Nombre

Domicilio

Número de telefono de la casa

Numero de teléfono celular

Dirección de correo electrónico

Fecha de nacimiento

_____________________________________________________________________________________________

Por quién fue referido. Lo referieron con algún abogado en nuestro cabinete? Si es así con quién?

Ha consultado con otros abogados? Si es así con quién

Favor de marcar el tipo de accidente que aplique a su caso.
Auto
Camión
Motocicleta
Otro
Si otro por favor describa lo aquí

La fecha del accidente

Reporte de tráfico?
Si
No
Nombre de la agencia

_____________________________________________________________________________________________

Cantidad del daño a su propiedad

Su compañía de seguros

Nombre de la otra parte

Compañía de seguros de las otra parte

Describe como ocurrió el accidente, incluyendo lugar, dirección en la viajabas, etc.

Cuales fueron tus danos?

Tratamiento medico recibido

Perdida de salario
Si
No
Si la respuesta es si favor de dar el nombre del su empleador y la cantidad del tiempo perdido